시설 방문의료 서비스 신청서

시설	시설 이름				대표자
	주 소
	연 락 처				시설 종류	□요양원 □장애인 □노숙인 □기타( )
시설 소개	- 대상자 인원 : - 원하는 방문의료 서비스 내용 (방문진료, 가정간호, 방문재활, 영양상담, 복약 상담 등) * 방문 주기는 협의 필요 * 가정간호는 유료
담당자 연락처	이름			직 책		이메일
	전 화			팩 스

위와 같이 찾아가는 방문의료서비스를 신청합니다.

2022년        월        일       신청인(대리 신청인) :                   (서명)

신청인과의 관계 :                     (대리 신청의 경우)

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개인정보수집·이용 및 제 3자 제공 동의서

방문의료 서비스 제공 신청을 위하여 아래 사항을 자세히 읽은 후 동의 여부 결정 바랍니다.

개인정보 수집․이용에 대한 동의

제 3자 제공에 대한 동의

- 제공 대상 : 신천연합병원

- 수집·이용 목적 : ‘찾아가는 방문의료 서비스’ 지원사업 관리업무 전반과 통계 및 연구용

- 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 사진, 의뢰인(기관) 전화번호/팩스번호, 지원사업지원 추천 사유와 기본사항 및 지원 요청사항

- 개인정보 보유 및 이용 기간 :

‣ 이용기간 : 신청 이후 2년

‣ 회원(사례)관리

․ 보존이유 : 찾아가는 방문의료 서비스 지원사업 관리

․ 보존기간 : 사업 종료 후 이용 기간까지

- 미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 방문건강서비스 신청이 불가합니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

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- 개인정보 보유 및 이용 기간 :

‣ 이용기간 : 신청 이후 2년

‣ 회원(사례)관리

․ 보존이유 : 찾아가는 방문의료서비스 지원사업 관리

․ 보존기간 : 사업 종료 후 이용 기간까지

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

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2022 년      월       일        정보제공동의자(대리동의자) 성명 :              (서명 또는 인)

동의자와의 관계 :                 (대리 동의의 경우)